科普｜免疫治疗不良反应及自我管理
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科普｜免疫治疗不良反应及自我管理
肿瘤的免疫治疗是通过激活人体将界2第3集亲热的视频爱奇艺的免疫系统，依靠自身免疫细胞和免疫分子杀死肿瘤细胞的一种治疗方式。与以往的手术、放化疗和靶向治疗不同的是，免疫治疗针对的不是肿瘤细胞，而是激活人体自身的免疫系统。肝癌的免疫治疗是指通过增强机体自身的抗肿瘤免疫来治疗肝癌，现已成为治疗肝癌的重要手段之一。但免疫治疗本身也带来了一系列相关不良反应。最常见的免疫相关不良反应（irAE）包括皮肤损伤、内分泌紊乱、肺炎以及消化道不良反应，患者症状一般不严重，经过对症处理后可继续接受免疫治疗。罕见的免疫相关不良反应包括心肌炎、急性肾损伤、重症肌无力、再生障碍性贫血等。其中，超过一半的病人免疫相关的不良反应通常发生在治疗开始后2-16周。本文将对肝癌免疫治疗中常见的免疫相关不良反应及其护理一一介绍，为病人及家属提供参考依据。
1.皮肤相关不良反应
免疫治疗可引起多种皮肤相关不良反应，大多发生在治疗早期，如发疹性药疹、皮肤瘙痒、苔藓样皮炎、银屑病等。其中发疹性药疹最为常见，表现为对称分布于躯干、四肢的红斑、丘疹，一般1-2周内自行消退。
轻中度皮肤 irAE 经对症治疗可及时恢复，不影响后续治疗。皮肤护理的总体原则是：①保护皮肤完整性、避免感染、减少刺激。②日常生活中，注意皮肤清洁，建议使用沐浴露等温和的洗护用品，禁用肥皂。③注意防晒，发生皮肤不良反应后，应严格避免阳光直晒。④增加皮肤护理次数，可使用含尿素或甘油的保湿剂涂抹皮肤，避免搔抓皮肤。⑤可遵医嘱口服抗激素等药物，口服糖皮质激素应尽量选择在上午，并与食物同服，勿擅自减量或停药；外用药物如莫米松乳膏等，也可涂抹炉甘石止痒，观察用药后皮疹及瘙痒的改善情况。通常经过对症处理症状可缓解或消失。严重皮肤 irAE 需立即停用免疫治疗，并请皮肤科医师会诊，给予病人激素和免疫抑制剂治疗。多数患者伴有高热，需进行降温、补充水分、预防感染等治疗。待恢复后，与医生沟通后，确定是否继续免疫治疗。对于继续治疗的病人，需密切监测及随访。
2.内分泌相关的不良反应
内分泌相关的不良反应有甲状腺功能障碍、垂体炎和罕见的糖尿病。以甲状腺功能障碍和垂体炎为常见，主要包括①甲状腺功能减退症（简称甲减），临床表现为：乏力、疲劳、情绪低落、体质量轻度增加、便秘、声音嘶哑等，严重时会出现认知改变，也有部分病人几乎没有症状。②甲状腺功能亢进（简称甲亢），临床表现为：食欲亢进、心悸、易怒、多汗、失眠等。
因此，建议接受免疫治疗的患者在免疫治疗开始前和治疗期间每4-6周监测甲状腺功能，。如出现甲状腺功能亢进，则建议每2 周复查评估，甲亢症状明显时可使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）缓解症状；甲减可通过口服左甲状腺素以补充甲状腺激素，左甲状腺素需空腹服用，服药后1小时再进食。③垂体炎，临床表现为：头痛和疲劳，其他症状包括低血压、恶心、腹痛、厌食、体质量下降、性欲减退、多尿和多饮等。磁共振检查可发现垂体体积中度增大。
对于内分泌相关的不良反应，当患者只有血液检查指标增高而无症状或症状轻微时，可以继续治疗；当患者出现严重症状需停用或暂停免疫治疗，应用糖皮质激素及时处理。因此，对于拟使用免疫治疗的病人，为及早识别免疫治疗引起的内分泌相关的不良反应，建议在治疗前、中、后期对自身的内分泌功能进行监测与筛查。
3.消化道相关的不良反应
消化道相关的不良反应主要是免疫性结肠炎，通常表现为腹泻、腹痛、黏液便、血便、发热等，部分病人可能合并肛瘘、肛裂等。日常生活中注意观察排便次数或造瘘口排出物情况，有无腹痛、便中带血等，注意调整饮食，少量多餐，宜选择清淡、低纤维，避免生冷食物摄入引起腹泻，预防胃肠道相关的不良反应。若已发生，则应继续遵守饮食调整原则，保证营养摄入，24~48 h 内需密切观察病情变化，若症状持续，需行粪便常规检查和血常规检查，必要时口服补液、使用止泻药物对症处理。
4.肺相关的不良反应
主要为肺炎，最常见的临床症状为呼吸困难和干咳，虽然肺炎较少见，但其发生后病人的病情较为严重，是导致停止免疫治疗的最常见原因。在免疫治疗开始后患者应注意观察自身有无气短气急、呼吸费力、“喘不过气”等呼吸困难的表现，特别是活动后，和有无咳嗽、咳痰的表现，若有，应及早就医。经评定发生肺相关的不良反应后，对于症状轻微患者，门诊密切随访，先暂停用药，2-4周内行胸部CT检查,若无改变，可以继续治疗。对于症状持续且严重的患者，需要住院治疗，且永久停用免疫治疗。大部分免疫治疗相关的肺炎，经停用免疫药物和规律治疗可好转。
5.肝脏相关的不良反应
主要为肝炎，患者常表现为无症状的转氨酶水平升高，少数出现胆红素水平升高。免疫治疗期间定期监测肝功能是早期发现肝炎的关键。
在日常生活中，患者应注意观察皮肤、巩膜有无变黄，小便颜色有无变深，大便颜色有无变灰白色，皮肤有无出血点等。对于出现肝功能损伤的患者应遵医嘱合理使用保肝药物。免疫引起的肝炎预后总体较好，病人较少发生肝功能衰竭或死亡，通常治疗1-3个月肝功能可恢复至其治疗前水平。
综上，本文对肝癌免疫治疗过程中常见的不良反应及对应的护理措施进行了介绍，但由于个体差异性及所用免疫治疗的药物不同，病人出现的不良反应及不良反应的严重程度都有所不同。对于症状轻微的不良反应，密切观察并对症处理即可；但症状严重的不良反应如呼吸困难等，需及时就医。
作者：肖文洁 指导专家：俞静娴
单位：复旦大学附属中山医院<将界2第3集亲热的视频爱奇艺/p>